Kontaktformular 1. Betroffene Gesundheitsinstitution des Kantons Bern a) Akutspital: --- bitte wählen Sie --- Hirslanden Bern AG, Beau-Site Hirslanden Bern AG, Klinik Linde Biel Hirslanden Bern AG, Klinik Permanence Hirslanden Bern AG, Salem-Spital Hôpital de Moutier Inselgruppe AG, Inselspital, Universitätsspital Bern Insel Gruppe AG, Spital Aarberg Inselgruppe AG, Spital Belp Insel Gruppe AG, Spital Riggisberg Klinik Hohmad AG Lindenhofgruppe AG, Engeried Lindenhofgruppe AG, Lindenhof Lindenhofgruppe AG, Sonnenhof Regionalspital Emmental AG, Spital Burgdorf Regionalspital Emmental AG, Spital Langnau Siloah AG Spital Region Oberaargau AG Spital Thun-Simmental AG Spitalzentrum Biel AG spitäler fmi ag, Frutigen spitäler fmi ag, Interlaken Stiftung Diaconis Bern Swiss Medical Network oder b) Rehabilitation: --- bitte wählen Sie --- Berner Klinik Montana Berner Reha Zentrum Heiligenschwendi Klinik Bethesda Tschugg Klinik Schönberg AG Kurklinik Eden AG Rehaklinik Hasliberg AG Reha-Pflegeklinik Eden AG, Ringgenberg oder c) Geburtshaus: --- bitte wählen Sie --- Geburtshaus Luna AG, Ostermundigen Maternité Alpine, Zweisimmen oder d) Rettungsdienst: --- bitte wählen Sie --- Ambulanz Region Biel AG Hôpital du Jura bernois SA Insel Gruppe AG, Bern Regionalspital Emmental AG Schutz und Rettung Bern Spital Region Oberaargau AG Spital Thun-Simmental AG spitäler fmi ag oder e) Psychiatrie: --- bitte wählen Sie --- Interessengemeinschaft Sozialpsychiatrie Bern (Soteria) Klinik Selhofen, Burgdorf Klinik SGM Langenthal Klinik Südhang, Kirchlindach Klinik Wysshölzli, Herzogenbuchsee Privatklinik Meiringen Privatklinik Wyss AG, Münchenbuchsee PZM Psychiatriezentrum Münsingen AG Universitäre Psychiatrische Dienste Bern (UPD) oder Andere: 2. Angaben zu den betroffenen Gesundheitsfachpersonen Name/Vorname: Funktion: Telefon: Mail: Name/Vorname: Funktion: Telefon: Mail: 3. Anliegen, Beanstandungen, Beschwerden 3.1. Aufzählung der Beanstandungen (bitte in der Reihenfolge ihrer Wichtigkeit): a) b) c) 3.2. Sachverhalt, der zu den Beanstandungen führte: a) 3.3. Mögliche Vorschläge für die Beendigung der Unzufriedenheit: a) b) c) 4. Angaben zu Ihrer Person Name/Vorname: Adresse: Wohnort: Telefon: Mobile: Mail: Geburtsdatum: 5. Generelle Fragen 5.1. Haben Sie einen Anwalt/eine Anwältin, der/die Sie berät? Ja Nein 5.2. Befinden Sie sich in psychotherapeutischer Behandlung? Ja Nein 5.3. Gibt es Vereinbarungen, die Sie bezüglich Ihrer Beanstandungem bereits getroffen haben? Ja Nein Wenn ja, welche? 6. Erwartungen / Verjährung 6.1. Welche Erwartungen haben Sie an die Ombudsstelle? 6.2 Vorsicht! Das Eingreifen der Ombudsstelle unterbricht nicht den Lauf der normalen rechtlichen Fristen (insbesondere der Verjährung)! 7. Kontaktaufnahme: www.ombudsstelle-spitalwesen.ch Einzureichen vorzugsweise mit vorliegendem Kontaktformular, das HIN-verschlüsselt ist, womit Ihre Personendaten geschützt sind oder E-mail: ombudsstelle-spitalwesen@hin.ch (unverschlüsselt) oder Tel. 079 356 95 64 i.d.R. zu Bürozeiten(oder Rückruf innert 2 Arbeitstagen) und per Post (siehe Formular für die Entbindung vom ärztlichen Berufsgeheimnis)